BS . NGUYỄN KHẮC VIỆN (1913-1997)
Chúng ta đã tiến hành một đợt thực
hiện đề tài, tập hợp được một số hồ sơ. Trước tiên phải nhắc lại rằng xây dựng
hồ sơ tâm lý là công việc chủ yếu của Trung tâm NT. Không có hồ sơ, không có
NT. Nếu NT chỉ có đọc sách, suy nghĩ, đàm đạo với nhau thì cũng chẳng nên lập
NT làm gì. Sau đây là một số nhận xét về những hồ sơ để cùng nhau trao đổi và
cải tiến dần cách làm.
Những báo cáo được trình bày ở đây
xuất phát từ hai nguồn:
1. Từ những hồ sơ mà các phòng khám của
NT đã tập hợp được trong nhiều năm qua và sẽ tiếp tục tập họp trong những năm
tới;
2. Từ việc đối chiếu những kết luận rút
ra từ các hồ sơ với những luận điểm và học thuyết lấy từ sách vở.
Đó là ưu điểm của những báo cáo ấy,
kết quả của một công việc đã được tiến hành nhiều tháng, có khi nhiều năm, có
cả thực tiễn và lý luận, chứ không phải những báo cáo theo kiểu “Vài suy nghĩ
về…”. Chúng ta sẽ tiếp tục tiến hành công việc theo cách này trong nhiều năm
nữa để cuối cùng có những công trình vừa bắt nguồn từ thực tiễn con người và xã
hội Việt Nam vừa mang tính lý luận, mở đầu cho một ngành tâm bệnh lý có tính
Việt Nam chứ không phải chỉ có sao chép nguyên xi sách vở nước ngoài.
Nhược điểm của các báo cáo nói chung
là phần tra cứu các hồ sơ cũng như phần thư mục tra cứu các sách vở nước ngoài
còn ít ỏi. Điều này là khó tránh khỏi trong một bộ môn khoa học mới chớm nở ở
nước ta, mà lại do một tổ chức phi chính phủ với những phương tiện eo hẹp khởi
xướng. Nhưng phải nói ngay là không phải hồ sơ và sách vở đâu xa xôi, mà chính
các hồ sơ và sách vở đã tập hợp lại ở trụ sở NT cũng chưa được khai thác đầy
đủ. Có thể nói các báo cáo sẽ phong phú hơn nhiều nếu những người phụ trách ra
công tra cứu các hồ sơ và sách vở chỉ riêng của NT thôi. Điều này một phần là
do trung tâm chúng ta chưa lập được một bộ phận thư viện có quy củ để anh chị
em tra cứu thuận tiện.
Trong các báo cáo nổi lên các công
trình của hai bác sĩ Vũ Thị Chín và Phạm Bích Nhung về vấn đề liên quan đến các
sản phụ và quan hệ sớm mẹ con thời kỳ sơ sinh. Đây là một lĩnh vực mũi nhọn của
tâm lý học thế giới; NT có thể tự hào là từ năm 1990 đã xuất bản một tập sách
nhỏ lần đầu tiên đề cập đến những khái niệm cơ bản như “gắn bó”, “tương tác mẹ
con thời sơ sinh”, “trầm nhược sau khi đẻ”… Và sau đó tập hợp được một số hồ sơ
trong lĩnh vực này; đấy là những hồ sơ đầu tiên ở nước ta…
KHÁI QUÁT VỀ LÂM SÀNG
Để nghiên cứu những rối nhiễu,
phương pháp tiếp cận là “lâm sàng”. Lâm sàng (clinique) là một danh từ y học, nguyên
nghĩa là trực tiếp đến tận giường người bệnh (sàng: giường) để khám và chữa. Về
sau, phương pháp lâm sàng được mở rộng sang tâm lý học. Chúng tôi sẽ trình bày
một cách khái yếu về lâm sàng y học, sau đó nói kỹ hơn về lâm sàng tâm lý, và
riêng biệt về lâm sàng tâm lý ở trẻ em.
Lâm sàng trong y học
Một bệnh nhân tự đến, hoặc do gia
đình hay một tổ chức xã hội đưa đến yêu cầu thầy thuốc chẩn đoán và chữa bệnh.
Khi đó, thầy thuốc phải đáp ứng yêu cầu của một ca (cas), tức một
trường hợp, một con người cụ thể và phải giải đáp ít nhất mấy câu hỏi sau: “Tôi
đau bệnh gì?”, “Phải chữa như thế nào?” và “Triển vọng (tiên lượng) sẽ ra
sao?”. Việc này không hẳn là một khoa học, vì khoa học có thể chờ đợi cho đến
khi vấn đề được sáng tỏ thì mới có kết luận; còn các thầy thuốc có thể hội chẩn
với nhau, nhưng không thể kéo dài mãi việc trao đổi ý kiến, vì ít nhất cũng
phải giải đáp câu hỏi: “Bây giờ phải làm gì?” Đây không phải là một vấn đề có
tính vĩ mô, tức là nhằm chung cho một nhóm người nhất định như trong xã hội
học, mà là vấn đề có tính vi mô, đụng đến một cá nhân cụ thể, cho nên không thể
vận dụng phương pháp nghiên cứu thống kê mà phải vận dụng nghiên cứu từng
trường hợp (case study).
Lâm sàng có nghĩa hẹp và nghĩa rộng.
Nghĩa hẹp là trực tiếp khám và hỏi chuyện người bệnh. Khám tức là vận dụng các
giác quan để tìm ra những dấu hiệu của bệnh (mắt thấy, tai nghe, tay sờ nắn, có
khi còn phải ngửi và nếm, như các thầy thuốc ngày xưa nếm nước tiểu để chẩn
đoán bệnh đái đường). Lâm sàng giỏi là nhạy bén về giác quan để phát hiện ra
những dấu hiệu tế nhị nhất. Khâu thứ hai là “hỏi chuyện”: hỏi về những triệu
chứng hiện hữu, về cuộc sống của người bệnh, về tiền sử, và có thể hỏi chuyện
cả người thân. Khâu thứ ba là tra cứu hồ sơ đã ghi chép các sự kiện có liên quan
đến sức khỏe của người bệnh (nếu có).
Những thông tin do bệnh nhân hay
người thân cung cấp, do thầy thuốc phát hiện trong lúc khám hỏi đều mang tính
chủ quan. Sự phát triển của y học hiện đại là bổ sung thêm vào những thông tin
có tính khách quan. Dựa trên những tiến bộ to lớn về vật lý học, hóa học và
sinh học mà y học đã có được những phương pháp xét nghiệm ngày càng tinh xảo. Y
khoa ngày nay chủ yếu là một nền y khoa sinh học (bio-médicine) trong đó vận
dụng những kỹ thuật công nghệ sinh học cao cấp. Trong ngành y học này, phần xét
nghiệm mang tính kỹ thuật thường gọi là “phi lậm sàng” (hoặc “cận lâm sàng”:
paraclinique) dần dần chiếm ưu thế, vai trò chủ quan của người thầy thuốc trong
việc khám hỏi trực tiếp bệnh nhân ngày càng bị xem nhẹ, đồng thời những đặc
điểm chủ quan của người bệnh và mối quan hệ cá nhân giữa thầy thuốc – bệnh nhân
cũng không còn được xem trọng.
Lâm sàng theo nghĩa rộng là tổng hợp
tất cả các thông tin, kể cả phi lâm sàng, để chẩn đoán và để có những chỉ định
trị liệu cụ thể. Giỏi lâm sàng nghĩa là có khả năng chẩn đoán đúng thể bệnh sau
khi đã tổng hợp các thông tin thu thập từ nhiều nguồn và chỉ định trị liệu
đúng. Theo nghĩa rộng này, lâm sàng là cả một quy trình gồm nhiều khâu: khám –
hỏi chuyện – xét nghiệm – giả thiết chẩn đoán – chứng nghiệm giả thiết – chỉ
định trị liệu – theo dõi kết quả trị liệu và tình hình tiến triển rồi thông qua
đó xác định chẩn đoán đầu tiên đúng hay sai. Trong một số trường hợp, với những
phương tiện xét ngiệm hiện đại có khả năng chẩn đoán những thể bệnh điển hình
đã được sách vở mô tả rõ ràng. Nếu phát hiện được một nguyên nhân (ví dụ một
loại vi khuẩn hay một độc chất nào đó), hoặc cao hơn nữa là một cơ chế bệnh
sinh, thì quá trình dẫn đến bệnh có thể được vẽ ra theo một mô hình “nhân quả
đơn tuyến” (linear causality; causalité linéaire): căn nguyên A → bệnh B. Nếu
sự việc diễn tiến đúng theo mô hình này thì không khó gì sau khi tập hợp các
thông tin, người ta có thể dùng vi tính để chẩn đoán và chỉ định trị liệu.
Trước đó, sự nhạy bén của người thầy thuốc đòi hỏi rất nhiều năm kinh nghiệm và
học tập lý luận; phải chăng ngày nay với phương tiện máy móc tinh vi cộng với
tin học phát triển, có khả năng không còn cần đến sự xem xét nhạy cảm của người
thầy?
Lâm sàng trong tâm bệnh
học
Vào đầu thế kỷ XIX, khi nhiều bệnh
nhân tâm thần bắt đầu được tập trung vào các bệnh viện, y học cũng bắt đầu
nghiên cứu các loại bệnh này theo quy trình đi từ lâm sàng đến việc phát hiện
ra các thương tổn thực thể (lésion) trong cơ thể, nhất là trong não bộ, theo ý
nghĩa là bất kỳ bệnh nào cũng đi đôi với một thương tổn nhất định trong cơ thể.
Thương tổn ấy có thể dễ nhìn thấy hoặc có thể rất tinh vi đòi hỏi có những
phương tiện tinh xảo mới phát hiện được, và nếu có triệu chứng mà không phát
hiện được thực tổn thì có nghĩa là công cụ, khí tài, kỹ thuật chưa tinh xảo, và
hy vọng rằng chẳng chóng thì chầy cũng tìm ra được những phương tiện kỹ thuật
thích đáng. Đó là “chủ nghĩa thực tổn” (organicisme). Vào cuối thế kỷ XIX,
người ta phát hiện rất ít những thể bệnh tâm thần có thực tổn rõ ràng. Từ đó, y
học có hai trường phái:
Trường phái thứ nhất vẫn giữ giả
thiết thực tổn và đẩy mạnh các nghiên cứu về sinh học. Những phát hiện mới về
sinh hóa và sinh học phân tử, cũng như sự phát triển của khoa thần kinh học,
rồi từ năm 1952 với sự phát minh những loại thuốc có tác động lên trạng thái
tâm lý, lên các hóa chất dẫn truyền thần kinh… càng củng cố thêm quan điểm của
trường phái này.
Trưòng phái thứ hai cho rằng trong
các bệnh tâm thần dù yếu tố vật chất, cơ thể có rõ nét đến đâu thì yếu tố chủ
quan của người bệnh vẫn mang tính quyết định. Trí khôn, tình cảm, tư tưởng, chí
hướng, lý tưởng… tóm lại là “cái tâm” không thể chỉ được tiếp cận bởi công
nghệ, kỹ thuật, mà phải có những phương pháp đặc thù để tiếp cận với tâm lý con
người. Có thể nói, từ nghìn xưa, loài người đã tích lũy được một vốn kinh
nghiệm hiểu biết về tâm lý phong phú, biểu hiện trong ngôn ngữ, văn học, đạo
lý, triết lý… Nhưng dù sao, đó vẫn chỉ là kinh nghiệm và cảm tính. Phải xây
dựng một nền tâm lý học có tính khoa học, vượt qua giới hạn của kinh nghiệm,
cảm tính. Từ quan điểm ấy đã xuất hiện nhiều học thuyết tìm cách lý giải những
hiện tượng tâm lý và tâm bệnh lý. Chúng tôi sẽ dần dần trình bày những học
thuyết quan trọng hiện hành, nhưng phải nói ngay từ đầu là không một học
thuyết nào được tất cả mọi người công nhận. Cho nên trừ một số ít “tín đồ”
thuộc một học thuyết nào đó tuyệt đối hóa những luận điểm của trường phái mình,
đại đa số các nhà tâm lý học thế giới hiện nay vận dụng một quan điểm có tính
chiết trung (eclectic). Tùy hoàn cảnh, tùy trường hợp, tùy thời điểm mà vận
dụng học thuyết này hay học thuyết khác. Phải nhận rõ ngay từ đầu là tâm lý học
hiện đại, mặc dù đã có những tiến bộ vượt bậc, vẫn chưa đạt trình độ thực sự
“khoa học” theo nghĩa hẹp của từ này, theo mô hình của các ngành khoa học tự
nhiên. Nói như vậy không có nghĩa là phủ nhận hiệu lực của tâm lý học mà nay
đang bắt đầu đóng một vai trò rất quan trọng trong mọi lĩnh vực của cuộc sống,
mà để nói rõ muốn tiếp cận với tâm lý học – một môn khoa học cố gắng tìm hiểu
con người một cách toàn diện – thì người học và người nghiên cứu cần có một vốn
hiểu biết cơ bản về nhiều lĩnh vực: sinh học, xã hội học, triết lý đạo giáo,
văn học…
KHÁI QUÁT VỀ LÂM SÀNG TÂM
LÝ
Những công đoạn trong quy trình lâm
sàng y học cũng tương tự với những khâu trong quy trình lâm sàng tâm lý. Nhưng
ở đây không chỉ khoanh vùng về mặt sinh học (ký hiệu: S) mà bao quát cả yếu tố
xã hội (X) và yếu tố tâm lý riêng biệt của chủ thể (T). Ba mặt S, X và T tác
động lẫn nhau, tạo thành một tổng thể nhất định tức là một nhân cách. Phải tìm
hiểu cả ba mặt và, để tạo ra những chuyển biến trong nhân cách ấy, phải tác
động lên cả ba mặt. Ví dụ: một em bé chưa biết đi (khía cạnh S), ở lứa tuổi ấy
mọi nhu cầu của trẻ đều phải gắn liền với sự giúp đỡ của người lớn (khía cạnh
X) và nét tâm tư chủ yếu ở giai đoạn ấy là hòa mình với mẹ (khía cạnh T); hoặc
một người đến tuổi về hưu, sức khỏe yếu đi (S) sẽ không đi làm nữa, vị trí và
các quan hệ xã hội sẽ thay đổi (X) và tâm tư cũng khác với lúc đi làm (T).
SXT cùng tác động với nhau tạo nên
một xu thế chuyển động. Điều đó nói lên:
-
Tính phức hợp gồm nhiều mặt của một con người
-
Mỗi mặt đều chịu tác động lẫn nhau, luôn có sự tương tác với nhau
-
Tính tổng thể, tức là các mặt khác nhau thống hợp thành một thể thống nhất
-
Tính thường xuyên biến động của tổng thể ấy do những tác động của môi trường
bên ngoài và những vận động bên trong, vì vậy mà tổng thể ấy thường xuyên tiến
triển theo một hướng nhất định.
Nói theo kiểu triết học, đây là một
thực thể vận động theo luật biện chứng; cũng có thể nói đây là một hệ thống, mà
trong đó một hệ thống lớn được cấu thành nên bởi nhiều tiểu hệ. Nhà tâm lý phải
thường xuyên nhớ đến tính biện chứng hoặc tính hệ thống của nhân cách con
người, không thể suy luận máy móc theo kiểu nhân quả đơn tuyến. Nếu trong lúc
tìm hiểu tâm lý cũng phải nhìn cả ba mặt SXT, thì trong trị liệu cũng phải như
vậy.
Một đặc điểm quan trọng khác là tính
cá biệt ở mỗi con người, không người nào giống người nào. Tính cá biệt ấy là do
cả một quá trình lịch sử hình thành: mỗi người được sinh ra với một vốn gene từ
lúc thụ thai, rồi chịu ảnh hưởng của nhiều tác nhân trong giai đoạn nằm trong
bụng mẹ, lúc sinh ra mang theo một vón liếng bẩm sinh; rồi lại sống qua nhiều
trải nghiệm, chịu ảnh hưởng của nhiều tác nhân trong môi trường tự nhiên và xã
hội, tức là có một vốn sống và vốn sống này thường xuyên biến động. Như vậy,
cần tìm hiểu cả ba vốn gene, vốn bẩm sinh và vốn sống khi làm tâm lý lâm sàng,
tập hợp đầy đủ thông tin về cả ba loại vốn ấy.
VỀ TÂM LÝ THỰC NGHIỆM
Để vượt qua những hạn chế của tính
chủ quan của phương pháp lâm sàng thuần túy chỉ đưa đến những kết luận định
tính, từ hơn 100 năm nay, các nhà tâm lý học đã cố gắng đề xuất những phương pháp
có tính khách quan để dẫn đến những kết luận định lượng. Nói tóm lại là cố gắng
vận dụng những phương pháp thực nghiệm đã thành công trong khoa học tự nhiên
vào trong tâm lý học tức là một môn khoa học nghiên cứu về con người. Về việc
nghiên cứu những yếu tố sinh học liên quan đến tâm lý thì những phương pháp
thực nghiệm đã đem lại nhiều thành tựu đáng kể, giúp xác định được căn nguyên
của một số bệnh chứng về tâm trí. Nhưng trong đại đa số các bệnh chứng này lại
không (có người bảo là “chưa”) phát hiện được một căn nguyên sinh học nào. Còn
đi vào lĩnh vực xã hội và tâm lý, có thể vận dụng được những phương pháp định
lượng được không? Nói rõ hơn là có thể định lượng được đến mức nào? Đây là một
vấn đề đã được tranh luận gay gắt hàng trăm năm nay. Có thể nói đại đa số các
học giả đã nhất trí về một số điểm sau:
Định lượng ở đây không có nghĩa là
“cân, đo, đếm”, hoặc so sánh ít nhiều như người này nặng hay cao gấp đôi người
kia, hoặc như đo lượng đường trong máu có thể tính bằng gram. Những con số
trong các phương pháp định lượng trong tâm lý chỉ là những cái mốc có tính phân
loại, nghĩa là rốt cục vẫn có tính định tính. Ví dụ bảo em bé này có chỉ số
khôn IQ 50, em kia IQ bằng 100, không có nghĩa là em thứ hai “khôn gấp đôi” em
thứ nhất. Chỉ số này chỉ giúp xếp hai em vào hai nhóm trẻ khác nhau để áp dụng
những phương pháp giáo dục khác nhau. Đây không phải là đo lường thật chính
xác, mà chỉ là một cách ước lượng “có phần chính xác” hơn là chỉ dựa vào cảm
tính hay kinh nghiệm.
Mặc dù không mang lại những kết luận
hoàn toàn khách quan và chính xác, những phương pháp trắc nghiệm đánh giá định
lượng vẫn đóng góp nhiều vào việc chẩn đoán, trị liệu và nghiên cứu. Có thể
nói, hằng ngày ở nhiều đơn vị nghiên cứu, nhất là ở các nước phát triển, đã
xuất hiện hàng nghìn phép trắc nghiệm mới về mặt này mặt khác để đề xuất, chuẩn
hóa, áp dụng, cần đến những đội ngũ cán bộ chuyên trách dày dạn kinh nghiệm và
phương tiện tài chính rộng rãi. Ở nước ta chưa có đủ điều kiện như vậy.
CHẨN ĐOÁN – TRỊ LIỆU
Cũng như trong y học, sau khi thu
thập mọi thông tin, chỉ báo về tình trạng hiện hữu và tiền sử, tình hình cá
nhân cũng như môi trường sinh sống, người thầy có thể bước sang phân tích để
tiến tới kết luận. Cũng như trong y học, việc phân tích này đầu tiên là cố gắng
hệ thống hóa những thông tin và chỉ báo đã thu thập được, cụ thể là chuyển
những từ ngữ có tính mô tả theo ngôn ngữ thường ngày thành những thuật ngữ theo
một hệ thống quy chiếu nhất định. Ví dụ khi mô tả thì nói rắng bệnh nhân uể oải
chán nản, khi phân tích xong phải nói là bệnh nhân bị trầm cảm. Việc dùng thuật
ngữ này ít nhiều đều xuất phát từ một hệ thống quy chiếu nhất định và sau cùng
là từ một học thuyết nhất định. Cho nên, ngay trong lâm sàng thuần túy, không
dùng đến công cụ trắc nghiệm, thoạt trông như chỉ là những quan sát không được
trang bị (observation non armée), khác với quan sát có trang bị công cụ
(observation armée), thì thực ra người làm lâm sàng thuần túy vẫn có sẵn trong
đầu óc cả một hệ thống khái niệm và luận điểm đã hình thành trong một quá trình
trải nghiệm và học tập nhiều khi rất phong phú. Chính vì vậy mà một nhà lâm
sàng (clinician) dày dạn kinh nghiệm suy luận sắc bén nhiều khi không cần đến
trắc nghiệm.
Từ một sự phân tích tổng hợp dẫn đến
một giả thuyết về căn nguyên và cơ chế sinh bệnh của một thể bệnh nào đó; rồi
tiếp tục khám hỏi, điều tra, trắc nghiệm theo một hướng nhất định tìm cách
chứng nghiệm giả thiết trên, nếu thông tin chỉ báo mới có tính phủ định thì
phải loại trừ giả thiết đặt ra và đề xuất giả thiết khác. Làm lâm sàng theo
nghĩa rộng là cả một quy trình loại trừ dần những giả thiết không được chứng
nhiệm cho đến khi chẩn đoán ra hoặc không chẩn đoán ra. Trong quy trình chẩn
đoán này, có khi phải thử vận dụng một cách trị liệu nhất định, rồi kết quả trị
liệu ấy sẽ chứng nghiệm hay phủ định giả thiết đưa ra. Một số tác giả hay lẫn
lộn giữa chẩn đoán tâm lý với trắc nghiệm vì cho rằng trắc nghiệm đã là chẩn
đoán.
Bước đầu tiên và quan trọng nhất là
chẩn đoán định tính, xác định được một thể bệnh rõ nét, đã được phân loại chính
thức (entité nosologique) với triệu chứng rõ ràng, căn nguyên đã được phát
hiện. Ví dụ như một bệnh chứng do một loại vi khuẩn gây ra, một thực tổn rõ
ràng hoặc một sai lệch về gene. Trong tâm bệnh lý, ít khi phát hiện được những
thể bệnh phân định rõ nét, mặc dù rất nhiều học giả đã dày công nhiên cứu từ
hai thế kỷ nay. Lúc đã đi vào phân tích ba khía cạnh SXT, thường không dẫn đến
những “thể bệnh”, mà ta sẽ có được những “tình thế”, trong đó có rất nhiều tác
nhân quyện lấy nhau, tác động lẫn nhau, không có tác nhân nào là căn nguyên
quyết định. Quy luật nhân quả đơn tuyến không thể vận dụng được. Ở đây chỉ có
những tác nhân chi phối sự chuyển động của tình thế lúc nhiều lúc ít mà thôi.
Có thể ví đây là một cuộn tơ vò có nhiều manh mối, một “tình thế đa đoan”,
trong đó không có tác nhân nào vừa là cần (nécessaire) vừa là đủ (suffisant).
Lúc thì tác nhân này nổi bật lên, rồi khi tình thế chuyển động lại nổi lên một
tác nhân khác. Nhà tâm lý bắt buộc phải suy luận một cách hết sức linh động,
tùy cơ ứng biến, đó là đặc điểm quan trọng bậc nhất trong phương pháp lâm sàng
hiểu theo nghĩa rộng.
Người làm tâm lý khác với một kỹ sư
đứng trước cỗ máy, mà giống như một người đánh cờ, mỗi lần mỗi lúc đứng trước
mỗi thế cờ khác nhau, trong đó nhiều quân cờ, mỗi con có một vị trí, một chức
năng riêng dể tạo nên một thế cờ. Ngoài ra, mỗi nước cờ lại gặp phải sự phản
ứng của đối thủ khó mà lường trước được. Dù cho sách vở đã ghi lại rất nhiều
thế cờ khác nhau, người đánh cờ luôn luôn phải đứng trước những thế cờ mới, phải
nghĩ ra những nước cờ thích hợp; đi xong một nước, tình thế lại biến chuyển và
người chơi cờ phải suy tính khác đi. Vừa phải có một chiến lược nhìn chung và
nhìn xa, vừa phải có những bước chiến thuật phù hợp. Nhà tâm lý đứng trước một
em bé, bản thân nó đã là một phức hợp SXT đang phát triển, tức là mỗi ngày em
bé mỗi biến đổi; em bé ấy lại không phải là một cá thể đơn độc mà có những quan
hệ thân thiết với cha mẹ, anh chị em, ông bà và những người khác trong gia
đình; ngoài ra còn có cô, dì, chú, bác, anh, chị em họ cùng với thầy cô giáo,
bè bạn ở trường, rồi đến láng giềng bè bạn trong khu phố, xóm làng. Tâm lý học
thường dùng từ “quần tinh” (tức là “chòm sao”: constellation) nghĩa là một tập
hợp hàng vạn vì sao khó mà phân tích thấu hiểu hết. Mỗi con người có những mối
quan hệ gần hay xa với em bé kia đều mang một tính chủ quan riêng biệt. Tâm
bệnh lý trẻ em bắt đầu chỉ xoay quanh bản thân của những đứa trẻ, tìm cách chăm
sóc, chữa trị, dạy dỗ đứa trẻ theo kiểu chỉ dẫn cho nó (child guidance). Dần
dần người ta mới thấy rõ em bé trước hết là thành viên của một gia đình mà mọi
biểu hiện bệnh lý ở đứa trẻ ấy đều bắt nguồn từ những tình thế nhất định của
gia đình và việc trị liệu cho đứa trẻ khó mà không bao gồm việc cải tiến các
sinh hoạt trong gia đình. Tâm bệnh lý trẻ em ngày nay bao gồm cả việc nhận định
về tình hình gia đình, đặc biệt nhất là của bố mẹ. Lâm sàng tâm lý trẻ em phải
bao gồm cả lâm sàng tâm lý ít nhất là của bố mẹ. Chân dung tâm lý của đứa trẻ
cần được bổ sung thêm một chân dung tâm lý của gia đình.
Như vậy, một quy trình tâm lý lâm
sàng hoàn chỉnh phải gồm nhiều khâu, từ khám hỏi y khoa, cho đến khảo sát tâm
lý cá nhân và tìm hiẻu hoàn cảnh sinh hoạt gia đình, học tập ở trường và môi
trường xã hội.
Còn phải để ý đến thành phần xã hội
của gia đình, cũng như những đặc điểm văn hóa (tín ngưỡng, tôn giáo, trình độ
học vấn nhất là của người mẹ) và phương pháp giáo dục con của bố mẹ. Khi mà nhà
tâm lý và đối tượng cùng chung một thành phần xã hội hoặc một nền văn hóa thì
sự thấu hiểu và thông cảm còn tương đối dễ. Nhưng nếu thành phần xã hội và văn
hóa của hai bên khác biệt thì rất khó. Chẳng hạn nhà tâm lý thường là trí thức,
thuộc tầng lớp khá giả, đứng trước một gia đình sống cù bất cù bơ ở một khu nhà
ổ chuột, bố mẹ nhiều khi thất học, nặng về mê tín, hoặc đứng trước một đối
tượng thuộc một dân tộc khác, ngôn ngữ bất đồng, phong tục tập quán, tín ngưỡng
xa lạ, thì sự ngăn cách giữa hai bên sẽ tạo ra rất nhiều khó khăn cho việc chẩn
đoán và trị liệu. Điều quan trọng ở đây trước hết là phải tôn trọng những quan
điểm của đối tượng, không lấy quan điểm văn hóa, đạo đức, triết lý của nhà tâm
lý mà đánh giá quan điểm của đối tượng. Lấy một ví dụ rất đơn giản: đứng trước
một em gái “chửa hoang” nhà tâm lý khó mà tránh được ngay từ trong đầu nảy ra ý
nghĩ lên án về mặt đạo đức; nếu không nhận thức được ý nghĩ ấy là thường là vô
thức thì sẽ khó thể giúp đỡ được em gái ấy vượt qua khó khăn. Tóm lại, phải rất
cảnh giác trước những phản ứng của bản thân khi đứng trước những hiện tượng
“khác” với mình. Cách khác thường gây ra những phản ứng kết án, ruồng bỏ; nếu
không loại trừ được những phản ứng vô thức ấy của bản thân thì sẽ khó mà hành
nghề trị liệu tâm lý. Trong lâm sàng và trị liệu tâm lý, mối quan hệ giữa hai
đối tác tích cực hay tiêu cực đều có vai trò rất quan trọng. Không thể nào loại
trừ yếu tố chủ quan trong tâm lý, kể cả khi làm trắc nghiệm tưởng chừng có thể
tạo ra những tình huống hoàn toàn khách quan thì yếu tố chủ quan của hai bên
(tức là giữa thân chủ và nhà trị liệu) vẫn có tác động, nhiều khi làm sai lệch
kết quả trắc nghiệm.
Đứng trước một người khác, có những
đặc điểm khác lạ, nhiều khi phi đạo đức, kỳ quái, nhà tâm lý phải có thái độ
thông cảm, khoan dung, không kết án, không “hùa” với bên nào cả. Như khi nghe
bố mẹ kể tội con, hoặc ngược lại con oán trách bố mẹ, nhà tâm lý không đứng vào
bên nào cả mà phải khách quan tìm hiểu tình hình. Cũng như khi nhà tâm lý được
quan tòa yêu cầu khám hỏi một phạm nhân, nhà tâm lý cũng phải giữ một thái độ
hoàn toàn khách quan. Khách quan nhưng không lạnh lùng. Thông cảm với cả hai
bên, nhưng không đồng tình, không tự đồng nhất với bên nào cả, không tự đồng
nhất với những con người nhân danh kỷ cương xã hội để yêu cầu chữa trị hay
trừng phạt một đối tượng, cũng như không đứng về đối tượng để chống đối với kỷ
cương, thể chế xã hội. Châm ngôn “hòa nhi bất đồng” (Khổng Tử) có thể trở thành
một quy tắc cho nghề tâm lý học lâm sàng; “hòa” tức là thông cảm, cởi mở với
mọi người, mà không hùa về bên nào cả.
Ngoài những phản ứng vô thức về tình
cảm của bản thân, phải thấy rõ dù có thái độ khách quan đến đâu, nhà tâm lý
trong lúc quan sát và hỏi chuyện bao giờ cũng nhìn sự vật thông qua một hệ
thống khái niệm và học thuyết mà mình đã tiếp nhận được. Mọi thông tin, chỉ báo
ghi lại không đơn thuần là một sự phản ánh trực tiếp các sự vật mà đã bị “khúc
xạ” giống như một người đeo một cặp kính bao giờ cũng nhìn sự vật với cặp kính
ấy. Nhà tâm lý cần nhận thức thật rõ mỗi lúc bản thân đang vận dụng khái niệm
nào, học thuyết nào trong từng trường hợp nhất định. Tóm lại, phải làm chủ lấy
bản thân về mặt cảm xúc cũng như về mặt nhận thức. Nghề tâm lý không chỉ đòi
hỏi học tập để nắm vững kiến thức, thực tập để nắm vững nghiệp vụ, mà còn đòi
hỏi luyện tập để làm chủ bản thân nữa.
TỪ NGỮ
Làm tâm lý tức là tiếp xúc và gây
tác động lên một người khác. Công cụ quan trọng bậc nhất đó là ngôn ngữ, vì vậy
sử dụng ngôn từ cách này hay cách khác, dùng từ này hay từ khác không phải là
chuyện “vô thưởng vô phạt”. Một lời nói, một từ nào đó có thể tác động tích cực
hay tiêu cực. Trung tâm NT đã nêu vấn đề sử dụng và tạo ra thuật ngữ tâm lý
không chỉ đứng trên góc độ ngữ nghĩa mà cần thấy hết tác động của ngôn từ lên
trên tâm tư của đối tượng. Trong khoa học tự nhiên giữa những người chuyên môn
với nhau, điều chủ yếu là thuật ngữ được nói rõ và gọn nội dung; thông thường
những thuật ngữ này lấy gốc từ những ngôn ngữ của phương Tây, lúc phiên dịch
sang hoặc dùng nguyên như vậy cũng không gây trở ngại gì nhiều (đặc biệt là
trong toán học, hóa học, vật lý…). Trái lại, những thuật ngữ tâm lý vừa được
những người chuyên môn dùng để trao đổi với nhau, vừa được dùng để trò chuyện
với đối tượng; ngoài ra ngôn ngữ Hán Việt vốn sẵn có một vốn phong phú những từ
ngữ về tâm lý xuất phát từ kinh nghiệm dân gian, từ văn học và từ đạo lý xưa
(đặc biệt là Phật Giáo). Rất nhiều khái niệm của tâm lý học hiện đại do các học
giả phương Tây đề xuất có nghĩa tương tự như những từ ngữ Hán Việt sẵn có. Tương
tự nhưng không giống hệt; vậy nên đặt ra một từ mới hay vận dụng từ cũ vốn có
rồi gán thêm vào một nội dung mới? Nói chung, những từ tâm lý học hiện đại của
phương Tây thường mang tính phân tích, chỉ rõ từng mặt, từng bộ phận, nhưng lại
thiếu những từ nói lên được những mặt tổng hợp, và đối với người Việt Nam những
từ ấy không gây ra được những rung động như khi nghe những từ ngữ truyền thống.
Cũng có những từ Hán Việt mà không có từ tương đương trong các ngôn ngữ phương
Tây. Thí dụ khi nói về các mối quan hệ xã hội của một con người, các học giả
phương Tây thường phân biệt qua những khái niệm: “thành phần xã hội”
(appartenance sociale), “cương vị” (statut) và “vai trò” (rôle). Nhưng ngôn ngữ
phương Tây không có từ ngữ nào để nói lên tổng thể của những mối quan hệ ấy.
Trong tiếng Việt cũng không nhiều những từ phân tích như trên nhưng lại có một
từ tổng hợp là “thế” tức là thế đứng của một con người giữa xã hội, lúc
nói về thân thế, lúc bảo tâm tư của một con người bị xáo động vì đã thất thế
thì người Việt hiểu nhau rất dễ, nhưng diễn ý ấy ra tiếng Pháp thì lại rất khó.
Sử dụng thuật ngữ tâm lý học phải biết vận dụng cả hai cách, tức là nhận cả hai
vốn phong phú của từ ngữ Hán Việt truyền thống và của tâm lý học hiện đại. Vận
dụng nhuần nhuyễn ngôn ngữ Hán Việt chính là một yếu tố rất quan trọng để xây
dựng một nền tâm lý học có tính Việt Nam, chứ không chỉ có sao chép dịch nguyên
bản sách vở nước ngoài. Nhiều từ như “tình duyên”, “tình nghĩa”… không có trong
các ngôn ngữ phương Tây. Chúng tôi cũng cố gắng tìm cách tránh dùng những từ
gây ra những ấn tượng xấu đối với những người bình thường. Đầu tiên xin lưu tâm
đặc biệt với giới y khoa về từ “tâm thần”. Trong y khoa hiện nay, từ “tâm thần”
thường dùng với hai nghĩa: có khi là nghĩa bình thường như nói “khám tâm thần”,
“sức khỏe tâm thần”, nhưng có lúc lại có nghĩa là “bệnh tâm thần”. Trái lại,
trong dân gian chữ “tâm thần” chỉ có một nghĩa là “điên” mà thôi! Để ở cửa hai
chữ “tâm thần” là không ai dám đến. Có một đứa con đái dầm thì chẳng có bố mẹ
nào lại muốn dẫn con đến khoa tâm thần để khám cả. Một thanh niên bảo là đã đi
khám bác sĩ tâm thần thì có thể sẽ khó lấy vợ! Cần thấy rõ là đại đa số những rối
nhiễu tâm lý cần được chăm chữa thì không liên quan gì đến “bệnh tâm thần”
theo nghĩa thông dụng. Những phòng khám chữa cần ghi rõ là “phòng tâm lý”,
“khoa tâm lý”, chứ không nên dùng chữ “tâm thần”. Những từ như “sức khỏe tâm
thần”, “vệ sinh tâm thần”, “bệnh viện tâm thần”… cũng nên tìm những từ khác để
thay thế. Đặc biệt đem ghép một khoa chăm chữa tâm lý cho trẻ em vào một bệnh
viện tâm thần kiểu cũ là một chủ trương không hay và gây nhiều tác hại; hiện
nay ở các nước người ta đã tách hẳn khoa tâm thần người lớn vói khoa chăm chữa
tâm lý cho trẻ em. Khoa tâm lý và tâm bệnh lý trẻ em đã trở thành một chuyên
khoa hoàn toàn độc lập gắn với cả một mạng lưới tổ chức chữa trị, học tập đặc
biệt và cứu tế xã hội riêng. Những phòng khám chữa cho trẻ em hoặc độc lập,
hoặc đặt trong khuôn khổ những bệnh viện nhi khoa hay đa khoa, không bao giờ
nên đặt trong khuôn viên của một bệnh viện tâm thần dành cho người lớn. Việc
chữa trị và phòng ngừa các bệnh tâm thần người lớn và việc chữa trị, phòng ngừa
các rối nhiễu tâm lý ở trẻ em tách hẳn thành hai lĩnh vực riêng biệt với tổ
chức và sự chỉ đạo về chuyên môn lẫn hành chánh riêng biệt. Khái niệm rối nhiễu
tâm lý rộng hơn rất nhiều so với khái niện bệnh tâm thần.
KHÁM HỎI
Trở lại với lâm sàng theo nghĩa hẹp,
có thể khoanh lại trong hai khâu: khám và hỏi chuyện. Cần nói ngay là trong các
hồ sơ, chúng ta thấy rõ một nét “ấu trĩ” là đã xem nhẹ phần khám hỏi. Cũng như
hầu hết những người mới đi vào tâm lý học, anh chị em chúng ta lao ngay vào
việc làm test, nghĩ rằng học được kỹ thuật làm test tức là nắm được cái “cẩm
nang” của tâm lý học. Đúng là trắc nghiệm để có được những chỉ báo có tính
khách quan và định lượng là một khâu quan trọng, nhưng mặc dù biết bao học giả
ở nhiều nước đã tìm tòi hơn 100 năm nay, tính khách quan và giá trị định lượng
của các test vẫn còn rất hạn chế. Việc áp dụng máy vi tính không hề làm thay
đổi tình trạng này. Trừ một vài người cuồng tín, hầu hết học giả đều công nhận
tính tương đối này và nhấn mạnh sự nguy hiểm khi gán cho các kết quả của test
những giá trị tuyệt đối. Có không ít những học giả đã chẩn đoán và chữa trị mà
không hề sử dụng test, và tất cả đều nhấn mạnh giá trị không gì thay thế được
của cách tiếp cận lâm sàng trực tiếp, tức là hai khâu khám và hỏi. Nói đến tâm
lý tức là nói đến mối quan hệ giữa người và người, giữa các chủ thể với nhau,
tức là giữa hai cái chủ quan với nhau. Tìm hiểu tâm lý bao giờ cũng bắt đầu
bằng cách quan sát, nhận xét về những hành vi ứng xử, rồi từ những thông tin,
chỉ báo “bên ngoài” ấy mà suy ra cái “nội tâm” của người kia. Học thuyết hành
vi ứng xử trong một thời gian đã khẳng định là không thể và không cần thiết
hiểu thấu cái nội tâm ấy. Họ cho đấy là cái “hộp đen” không cần và không thể
nào mở ra, chỉ cần tìm hiểu “đầu vào” và “đầu ra” là đủ. Về sau họ phải từ bỏ
quan niệm cực đoan ấy và phải tính đến những yếu tố bên trong. Trong lĩnh vực
tâm bệnh lý, lâm sàng trực tiếp vừa là xuất phát, vừa là cứu cánh; dựa chủ yếu
trên lâm sàng để chẩn đoán và cũng nhờ lâm sàng mà đánh giá tiến triển. Bản báo
cáo “Nghiên cứu lâm sàng trong tâm bệnh học” của Liên đoàn những nhà tâm bệnh
học Pháp (tháng 9-1994) đã khẳng định không thể nghiên cứu về tâm bệnh học bên
ngoài lâm sàng… khó mà vận dụng những phương pháp định lượng để tìm hiểu trực
tiếp vấn đề tâm bệnh học vốn có bản chất là định tính… Độ tin cậy của nhiều hệ
thống có bài bản vẫn không bằng sự trực giác lâm sàng. Cơ chế của sự trực giác
này là thống hợp đối chiếu chứ không phải theo kiểu cộng trừ… Nhiều công trình
được tiến hành với những quy trình bài bản nặng nề chỉ mang lại những thất
vọng. Có thể nói về tâm bệnh lý những tìm tòi có tính định lượng hiện đang ở thời
kỳ lần mòn nghiên cứu, chưa thể vận dụng rộng rãi, vì muốn vận dụng một cách
chính xác và có hiệu quả phải có những phương tiện tài chính đầy đủ, một đội
ngũ chuyên viên thông thạo mà trước hết là thông thạo lâm sàng. Ở nước ta hoàn
toàn chưa có những điều kiện ấy. Chúng ta phải nắm thật vững bước đầu tức là
lâm sàng.
Lâm sàng là khâu vừa dễ nhất vừa khó
nhất. Dễ vì không đòi hỏi máy móc gì và ai cũng có thể dựa vào kinh nghiệm bản
thân để bắt đầu làm lâm sàng. Mỗi người chúng ta hằn ngày đều quan sát, hỏi
chuyện người khác, rồi suy đoán về tâm tính của những người khác. Làm lâm sàng
tức là nâng cao kinh nghiệm ấy lên, hệ thống hóa và vận dụng những khái niệm,
những học thuyết để dần dần nâng cao tính khoa học của việc làm này. Trực giác
trong lâm sàng không có nghĩa là cảm tính thuần túy; kinh nghiệm ở đây không
phải là kinh nghiệm chủ nghĩa, mà trong quá trình tập hợp thông tin, chỉ báo
luôn luôn phải đối chiếu với những thông tin từ những hệ thống khái niệm, học
thuyết đã được tiếp thu; vừa vận dụng, vừa kiểm nghiệm những khái niệm và học
thuyết ấy, rồi nếu cần thì phủ định hoặc cải biên những kiến thức đã thu hoạch
được. Người ta thường so sánh đối lập kiểu quan sát không có trang bị (ví dụ
như khi không có kính hiển vi) với kiểu quan sát có trang bị. Thực ra trong
quan sát lâm sàng không có những công cụ vật chất, mà công cụ chính là vốn học
thức và kinh nghiệm đã thu thập được từ trước cho nên mặc dù kết quả khám lâm
sàng tùy thuộc rất nhiều vào yếu tố chủ quan của người khám nhưng vẫn mang tính
khách quan do sự vận dụng một hệ thống các khái niệm và học thuyết làm công cụ.
Còn như trong lúc làm test thì mặc dù công cụ đã được chuẩn hóa một cách khách
quan thì lúc vận dụng cũng không tránh khỏi ảnh hưởng chủ quan của cả hai bên:
của trắc nghiệm viên và của đối tượng. Chỉ cần trong lúc làm test, trắc nghiệm
viên hay đối tượng đang sống trong một tâm trạng nào đó không thuận lợi thì kết
quả của test đã có thể bị ảnh hưởng. Cần phân biệt rõ lâm sàng và dịch tễ học.
Lâm sàng vẫn chưa thể làm dịch tễ học; chỉ khi nào có được những chỉ báo lâm
sàng và phi lâm sàng vững chắc thì mới có thể tiến hành được những công trình
nghiên cứu dịch tễ học tương đối chính xác. Về tâm bệnh học, có thể nói, mặc dù
đã có nhiều công trình dịch tễ học ở các nước phát triển, kết quả vẫn chưa có
gì rõ ràng chính vì những chỉ báo lâm sàng và trắc nghiệm về các rối nhiễu tâm
lý chưa được xác định rõ ràng, trừ một vài trường hợp. Ví dụ một chẩn đoán
thường được đặt ra ở các nước phát triển là trầm cảm (dépression), nhưng khi
làm nghiên cứu dịch tễ học thì có tác giả nêu lên 5% dân số mắc phải, có tác
giả lại nêu con số đến 40% chỉ vì những chỉ báo lâm sàng về trầm cảm chưa được
chuẩn mức rõ ràng.
Khám lâm sàng
Khám tức là quan sát, vận dụng các
giác quan (mắt thấy, tai nghe). Ở đây cần nhấn mạnh khái niệm giao tiếp phi
ngôn ngữ trong quan hệ giữa hai con người, tức giao tiếp mà không dùng lời nói,
chữ viết; còn ở trẻ em chưa biết nói thì gọi là “tiền ngôn ngữ”. Ngay trong khi
nói, có nội dung của lời nói ấy và có cả cách nói, tức là giọng, cường độ, âm
sắc và nét mặt, điệu bộ, tư thế kèm theo như thế nào. Nhiều khi những yếu tố
phi ngôn ngữ lại quan trọng hơn, nó “thật” hơn, vì lời nói và chữ viết thường
đã được thông qua những suy nghĩ có ý thức, cho nên một người có ý tự vệ, “giữ
kẽ” có khi không nói thật, còm nét mặt, bộ điệu thường lại là biểu hiện của vô
thức, nó biểu lộ tâm tư mà nhiều khi chính người nói đang cố muốn giấu đi. Làm
tâm lý trước hết phải nhạy bén với những hiện tượng phi ngôn ngữ này. Một nhà
lâm sàng y học thì tập trung vào một cơ quan, bộ phận nào đó nghi là có bệnh,
xem việc phát hiện ra một dấu hiệu khách quan nào đó (ví dụ một tiếng thổi ở
tim) là quan trọng chứ người bệnh có nét mặt ủ dột hay tươi tỉnh vẫn không quan
trọng. Còn làm tâm lý thì chính tất cả những chỉ báo phi ngôn ngữ ấy lại hết
sức quan trọng. Và không những chỉ quan sát đứa trẻ, nhà tâm lý còn quan sát cả
bố mẹ và những người thân thường chăm sóc trẻ. Do vậy, làm tâm lý trẻ em cũng
phải biết làm lâm sàng với người lớn. Nhiều học giả đã cố gắng hệ thống hóa,
thống kê những yếu tố phi ngôn ngữ này, nhưng cho đến nay kết quả của những
công trình nghiên cứu ấy vẫn chưa được chắc chắn. Vì sao mới chỉ nhìn qua bộ
mặt, dáng đi, cách ăn nói, kiểu ăn mặc… khi tiếp xúc với người khác mà ta có
thể có được một cặp mắt “tinh đời” để nhận ra ngay ai là người hiền hậu, ai xảo
trá, ai khờ dại… Hiện nay, chưa có một phương pháp nào chỉ dẫn cho ta có thể
làm được việc đó (giống như Kiều chỉ tiếp xúc ngắn ngủi mà cảm nhận được Mã
Giám Sinh là con buôn, Tú Bà là mụ gian xảo, Từ Hải là một bậc anh hùng). Người
làm tâm lý chỉ khác người thường là khi có những ấn tượng ban đầu, những cảm
nhận trực giác như thế thì sẽ nhận thức được bản thân mình đã dựa vào những chỉ
báo nào, và sau cái trực giác ban đầu lại sẽ tìm tòi một cách có hệ thống để
chứng nghiệm hay để từ bỏ những cảm nhận ban đầu ấy. Có thể nói nhà tâm lý có
tính khoa học và khác nghề thầy bói ở chỗ người ấy nhận thức được về những
phương pháp, khái niệm, học thuyết mà bản thân mình vận dụng trong khi tiếp xúc
với người khác. Kết quả thực tế đoán đúng hay sai chưa chắc đã hơn thầy bói,
nhưng hơn thầy bói ở chỗ là ý thức được quy trình suy luận của mình để sửa chữa
khi thấy sai lầm, để mỗi ngày một mở rộng hiểu biết và nâng cao trình độ của
mình, để có thể truyền đạt những kiến thức của mình cho người khác. Quan sát
này không chỉ có tiến hành trong buổi tiếp xúc ban đầu mà trong tất cả quá
trình trắc nghiệm, chăm chữa, trong khi cho đứa trẻ chơi hay vẽ.
Hỏi chuyện
Đây là phương pháp cơ bản nhất không
gì thay thế được khi muốn tìm hiểu một con người. Phải hỏi cho ra chuyện, phải
biết trò chuyện và quan trọng hơn nữa là phải biết lắng nghe. Trong tiếng Anh
thường dùng từ interview, ta thường dịch là “phỏng vấn”, thường bao hàm
nghĩa là người hỏi muốn hiểu biết về những điểm nhất định nào đó. Kiểu phỏng
vấn như vậy thường được vận dụng trong những cuộc điều tra xã hội học với những
bản câu hỏi có sẵn di theo một trình tự nhất định. Những bản câu hỏi nàu khó có
thể bao quát được toàn bộ lịch sử và nhân cách của một con người riêng biệt và
khó phát hiện được những gì chìm sâu trong vô thức mà đương sự muốn giấu đi. Đó
là nhược điểm của mọi phương pháp mang tính bài bản rõ rệt (structuré) trong
lúc quan sát cũng như khi hỏi chuyện. Không thể không dùng những biểu mẫu, nhưng
nếu chỉ thỏa mãn với những thu hoạch và ngừng ở đấy thì sẽ rất thiếu sót.
Khám và hỏi chuyện là một quá trình
phải tiến hành một cách hết sức linh động, khi thì vận dụng bài bản, nhưng lúc
nhận thấy xuất hiện một chi tiết quan trọng lai phải chuyển sang những điểm
không có trong bài bản và biết bỏ qua những điểm không có giá trị. Rồi tình
hình tiến triển lại thay đổi, phải luôn chú ý những điểm xuất hiện bất ngờ và
thay đổi cách làm. Luôn luôn phải vừa quan sát, vừa ghi nhận, vừa suy luận thay
đổi cách làm, thay đổi giả thiết. Đây là cách khám hỏi không theo bài bản, mà
tùy cơ ứng biến. Từ “tùy cơ ứng biến” nói lên tính linh hoạt rõ ràng hơn từ
“không hướng dẫn” (non directif) thường dùng trong tài liệu phương Tây.
Thực ra trong hỏi chuyện cần làm sao
cho đối tượng bộc lộ ra những nỗi lòng thầm kín, tức là người thầy chữa cần
biết lắng nghe niều hơn là hỏi chuyện, và nhất thiết không có thái độ “mọi
chuyện” hay là “hỏi cung”; thái độ này tạo ra phản ứng tự vệ, “giữ kẽ” ở phía
đối tượng. Phải biết chấp nhận những giây phút im lặng nặng nề mà cả hai bên
không hề trao đổi một lời nào, kể cả khi tiếp xúc ban đầu. Có thể khi đối tượng
im lặng thì có một đôi lời gợi ý theo kiểu: “Ông bà hoặc cháu vừa nói như thế
này có phải không?”; hoặc có khi vào đề với những câu chuyện không có liên quan
gì đến những sự việc đã dẫn đương sự đến phòng tâm lý. Ví dụ như một thiếu niên
được bố mẹ dẫn đến vì bỏ học; không hỏi ngay những câu như “Tại sao bỏ học? Bỏ
mất mấy ngày? Đi đâu? Với ai?...” mà hỏi về một cuốn phim mới chiếu trên truyền
hình tối hôm trước để rồi lúc nào đó chính cậu học trò kia tự nói ra việc mình
bỏ học và bộc lộ những nỗi buồn vui của mình. Điều khó nhất trong lâm sàng tâm
lý không phải là khám hỏi đầy đủ mọi tình tiết được ghi trong các biểu mẫu, mà
là phải nắm bắt được những sự kiện có ý nghĩa và đợi đến lúc đối tượng “tâm sự”
với người thầy.
Trong khi khám hỏi trẻ em bao giờ
cũng có một người lớn kèm theo; nhất thiết phải tránh thái độ đứng về phe này
hoặc phe kia. Không theo phe bố mẹ hoặc giáo viên để lên án đứa trẻ, và ngược
lại cũng không về phe đứa trẻ để buộc tội cha mẹ hoặc giáo viên. Một số hồ sơ
của NT thể hiện tính “ngây thơ” của người khám; ví dụ từ đầu đã ghi là bố mẹ
không biết cách giáo dục con, hoặc mới hỏi chuyện chút ít đã khuyên bảo đứa trẻ
hoặc bố mẹ phải làm thế này thế nọ. Với những người bị rối nhiễu tâm lý, những
lời khuyên bảo đạo đức thông thường chẳng khác gì “nước đổ đầu vịt”; đó là
phương pháp trị liệu thô sơ nhất.
Cũng không thể trong chỉ một hai
buổi mà có thể khám hỏi được đầy đủ. Với trẻ em không thể dùng lời nói để biểu
lộ tâm tư, thì phương pháp cho vẽ tự do và bày ra một số hoạt động chơi là hay
nhất. Chính trong những tình huống vẽ hoặc chơi, người khám mới có thể quan sát
các ứng xử và ghi nhận những lời nói của đứa trẻ. Trong các hồ sơ không nên
ngưng lại ở những mô tả của những buổi đầu, mà phải ghi nhận cả những sự kiện
xảy ra trong quá trình trị liệu...
... Làm tâm lý lâm sàng phải vừa có
trình độ cao để phát hiện vấn đề, vừa lại phải có thái độ đúng để có thể giao tiếp
tốt. Khám hỏi, trị liệu là một quá trình diễn ra trên nền của một sự giao tiếp
liên tục, tương tác giữa hai bên mà mỗi bên là một con người mang theo cả một
nội tâm phức tạp, vừa phải tiến hành theo một bài bản, một ý đồ nhất định, vừa
phải biết tùy lúc vượt ra bài bản. Phần phỏng vấn có thể tiến hành theo một bài
bản nhất định, còn phần xây dựng chân dung thì phải biết tùy cơ ứng biến, nắm
bắt lấy bất kỳ một điểm nổi bật nào. Đã làm chân dung thì mỗi người một khác,
gặp một nhà văn như Xuân Diệu thì không thể hỏi một loạt câu như gặp Hàn Mặc
Tử. Tính nhạy bén của người làm lâm sàng không phải là một thứ nhạy cảm “nhân
điện”, mà là kết quả của một quá trình lâu dài kết hợp kinh nghiệm với học vấn.
Hai mặt này bổ sung cho nhau, tạo ra một phương thức suy luận có tính phân tích
tổng hợp, đặt giả thiết, chứng nghiệm giả thiết, để sau cùng có thể đạt đến một
trực giác thống hợp. Đó là lâm sàng hiểu theo nghĩa rộng.
Vì bắt đầu bằng kinh nghiệm mà mỗi
người đều sẵn có nên lâm sàng là dễ thực hiện, nhưng vì phải tích lũy lâu dài
cho nên rất khó đạt được đỉnh cao. Trả lời cho câu hỏi của một sinh viên: “Làm
thế nào để biết hỏi chuyện đầy đủ?”, một học giả đã trả lời: “Cần 25 năm kinh
nghiệm và học tập”! Còn tập làm đúng một vài test chỉ cần vài năm. Ở đây không đối
lập một cách giả tạo giữa hai cách làm, vì chính làm test cũng là một kinh
nghiệm lâm sàng. Điều chủ yếu là trong thực hành tâm lý, không gì có thể thay
thế được và cung cấp những thông tin, chỉ báo có ý nghĩa bằng cách quan sát và
hỏi chuyện. Vì còn thiếu kinh nghiệm về mặt này cho nên những hồ sơ hiện có (ở
NT lúc ấy) thường là đơn điệu, giống nhau, có những tình tiết thừa, lại thiếu
những tình tiết có ý nghĩa. Không nhất thiết hồ sơ của đứa trẻ nào cũng phải
ghi lúc sinh ra nặng 3kg hay 2kg8; không nhất thiết hồ sơ nào cũng ghi lại cả
quá trình phát triển tâm vận động. Trong lúc khám, hỏi không quên những điểm
ấy, nhưng lúc tổng hợp vẽ nên chân dung tâm lý một đứa trẻ thì chỉ cần nêu lên
những gì nổi bật và hơn nữa là những gì xuất hiện trong quá trình theo
dõi. Ví dụ như trong trường hợp một em bé khi chơi cứ đè một con búp bê
ra mà đánh. Cô hỏi sao lại đánh; em bé bảo là vì nó hay uống rượu. Nhờ đó mới
phát hiện ra rằng em rất lo âu về ông bố nghiện rượu, một điểm mà cả gia đình
giấu không cho cán bộ tâm lý biết. Nhưng trong hồ sơ lại quên ghi điểm này,
trong khi lại ghi đầy đủ kết quả của test Raven. Nên làm nhiều hồ sơ, đưa những
hồ sơ ấy ra trao đổi với nhiều người, tra cứu nhiều hồ sơ của người khác làm –
kể cả của những tác giả nưóc ngoài, chứ không nên chỉ dựa trên kinh nghiệm của
bản thân.
Xây dựng cái vốn lâm sàng ấy là
nhiệm vụ đầu tiên khi mới bước vào “nghề” tâm lý. Không có cái vốn lâm sàng ấy
không thể nào nắm được thực chất của tâm lý học. Nâng cao chất lượng của các hồ
sơ bằng cách vượt qua giai đoạn đầu là tiến hành theo bài bản, để rồi tiến đến
giai đoạn sau là biết cách khám hỏi tùy cơ ứng biến. Có thể thực tập quan sát,
hỏi chuyện trong cuộc sống thường ngày, với bất kỳ ai và trong bất kỳ tình
huống nào…