lIiệu pháp nhận thức hành vi
1.1 Các
khái niệm:
Đối với
thuật ngữ “biến đổi nhận thức- hành vi” tác giả Kazdin đã đưa ra định nghĩa như
sau:
“ Biến đổi nhận thức- hành vi bao gồm các trị liệu cố gắng làm thay
đổi hành vi đang biểu hiện công khai của bệnh nhân bằng việc thay đổi những suy
nghĩ, những giải thích, những giả định và những chiến lược đáp ứng của họ”.
Liệu
pháp nhận thức - hành vi và Biến đổi nhận thức - hành vi gần giống nhau trong
những giả định cơ bản, phương pháp điều trị, nhưng có sự khác nhau ở kêt quả điều
trị là:
Biến đổi nhận thức –
hành vi
|
Liệu pháp nhận thức
– hành vi
|
Kết quả và kết thúc điều trị khi đạt được mục tiêu là thay đổi hành
vi công khai.
|
Tập
trung vào tác dụng điều trị qua thực chất
của sự nhận thức. Một khi có sự
thay đổi theo chiều hướng nhận thức tích cực thì chắc chắn rằng hành vi sẽ
thay đổi.
|
Có
ba điều cốt lõi mà liệu pháp Nhận thức – Hành vi chứa đựng là : “hoạt động nhận thức ảnh hưởng đến hành vi”, được xem như làm một mô
hình mang tính “dàn xếp, hóa giải” cơ bản, sự đánh giá của một cá nhân về các sự
kiện có thể ảnh hưởng đến sự đáp ứng của cá nhân trước những sự kiện diễn ra,
chính vì vậy sự thay đổi nội dung đánh giá (thay đổi nhận thức) cũng đồng nghĩa
với một kết quả mang ý nghĩa quan trọng trong lâm sàng. “Hoạt động nhận thức có thê được giám sát và có thể thay đổi”, ta có
thể tiếp cận hoạt động nhận thức nhưng hoạt động này thường không hoàn hảo vì
con người thường trình bày hoạt động nhận thức trên cơ sở “có khả năng xảy ra”
mà không phải là “thực tế” sự kiện đã xảy ra, cũng chính vì vậy mà việc định
giá nhận thức sẽ bị ảnh hưởng, nhung dù sao thì chiến lược định giá nhận thức
là thực tế có giá trị, sự đánh giá này là một sự khởi đầu cho những thay đổi về
nhận thức, chiến lược này nhấn mạnh đến nội dung và kết quả hơn là tập trung
vào tiến trình của nhận thức. “Thông qua
thay đổi nhận thức có thể tác động đến sự thay đổi hành vi theo mong muốn”,
điều cốt lõi thứ ba này là một minh chứng cho sự chấp nhận mô hình “dàn xếp”,
trong khi đó một số nhà lý luận liệu pháp nhận thức – hành vi chấp nhận rằng những
sự kiện xãy ra cách ngẫu nhiên được cũng cố công khai có thể làm thay đổi hành
vi thì họ nhấn mạnh một cách chắc chắc rằng có những phương pháp khác nhau làm
thay đổi hành vi, đặc biệt đó là sự thay đổi nhận thức.
CBT
(liệu pháp nhận thức - hành vi) là một liệu pháp trị liệu có cấu trúc ngắn hạn
và dựa trên cơ sở mối quan hệ trị liệu giữ thân chủ và nhà trị liệu, tác động
lên các ý nghĩ và hành vi với mục đích làm thay đổi các nhận thức của thân chủ
nhằm thay đổi cảm xúc và hành vi của người đó theo chiều hướng tích cực.
CBT
kết hợp cái cận tái cấu trúc nhận thức của liệu pháp nhận thức với các kỹ thuật
điều chỉnh hành vi của liệu pháp hành vi.
Liệu
pháp nhận thức tập trung vào ý nghĩ, các giả định và niềm tin. Với liệu pháp nhận
thức thì thân chủ sẽ nhận diện và làm thay đổi các nhận thức không thực tế, kém
thích ứng. Liệu pháp nhận thức không phải là luôn luôn suy nghĩ về những điều
vui vẻ mà là học cách kiểm soát các ý nghĩ thường xuyên kích hoạt lo âu. Trong
liệu pháp hành vi, mục đích là giúp cho thân chủ thay đổi các hành vi kém thích
ứng, thông qua các kỹ thuật giải cãm ứng hệ thống, thư giãn và tập thở. Cả hai
phương pháp này được sủ dụng cùng lúc để hổ trợ lẫn nhau. Nhà trị liệu sẽ làm
việc với bệnh nhân để nhận diện các ý nghĩ và hành vi đã gây ra sự phiền muộn
và thay đổi các ý nghĩ đó với mục đích điều chỉnh hành vi.
1.2 Sự cấu thành của liệu pháp nhận
thức hành vi:
CBT được đề cập đầu tiên bởi Albert Ellis
trong cuốn “Lý luận và cảm xúc trong liệu pháp tâm lý” năm 1962 và Aeron Beck
trong cuốn “Quan niệm của bản thân trong trong trầm cảm” năm 1960, Aeron Beck
đã quan sát thấy rằng trong những lần làm liệu pháp phân tâm, thân chủ của ông
có xu hướng có một cuộc “đối thoại bên trong” diễn ra trong tâm trí họ, giống
như là thân chủ đang nói chuyện với chính mình. Nhưng thân chủ chỉ tường thuật
một phần những tư duy này nói với ông mà thôi. Ví dụ, trong một buổi trị liêu,
một phụ nữ sau khi đã kể lể rất nhiều về việc cô ta bị lạm dụng tình dục đến cuối
buổi cô nói rằng mình rất lo lắng vì co ta nghĩ rằng Beck đang chán cô. Hóa ra,
trong buổi liệu pháp, cô ta tự nghĩ rằng “ ông ấy không nói gì nhiều ngày hôm
nay, mình không biết ông ta có bực bội gì mình không ?” những ý nghĩ này làm
cho thân chủ có một chút lo lắng hay cũng có thể bực bội và thân chủ lại tiếp tục
nãy sinh các ý nghĩ khác nữa như “có thể ông ta mệt, hoặc là có thể mình đã
không nói về những điều quan trọng nhất”. Suy nghĩ thứ hai này làm thay đổi cảm
giác của thân chủ. Chính những điều này đã dẫn đến một ý tưởng rằng người ta có
thể có hai dòng suy nghĩ cùng một lúc. Bên cạnh một suy nghĩ có chủ định thì
cùng tồn tại một ý nghĩ tự động. Beck nhận ra rằng sự liên kết giữa các ý nghĩ
và cảm giác là rất quan trọng, và Ông đã đưa ra thuật ngữ “các suy nghĩ tự động”
để mô tả các ý nghĩ “nóng bỏng” hay “điền đầy cảm xúc” bật ra trong tâm trí của
thân chủ. Khi khám phá thêm thì Beck nhận thấy rằng các thân chủ trầm cảm khác
cũng có hiện tượng như vậy, họ có những tư duy tự động cực kỳ tiêu cực và biến
dạng như họ thường xem mình là thất bại, vô dụng không giá trị và không đáng
yêu.
Phần
lớn các thân chủ không nhận biết các ý nghĩ tự động của họ trước khi đến với nhà
trị liệu, thân chủ thường xuyên để ý đến các phản ứng cảm xúc và hành vi, mà
các hành vi và cảm xúc này được gây ra bởi các ý nghĩ tự động. Beck cũng nhận
ra rằng, người ta không phải lúc nào cũng nhận biết được toàn bộ những suy nghĩ
này, nhưng có thể học được cách nhận diện và báo cáo về chúng. Nếu một người
đang phiền muộn trong một chừng mực nào đó thì các suy nghĩ thường là tiêu cực,
không thực tế cũng như không có ích. Và Ông thấy rằng nhận diện các suy nghĩ
này là chìa khóa đề hiểu thân chủ và can thiệp những khó khăn của họ. Một điển
hình như thân chủ trầm cảm có thể suy nghĩ rằng “mình không thể trực diện với
việc đi làm ngày hôm nay được, mình không thể làm được. Sẽ không ổn, mình cảm
thấy khủng khiếp”. Chính vì có những ý nghĩ này
- và tin như vậy – nên thân chủ lập tức quyết định báo là bị bệnh và xin
nghỉ. Bằng cách hành xử như vậy, cô ta sẽ không có cơ hội tìm ra rằng sự tiên
lượng của mình là sai lầm.
Thay
vì nhận ra rằng mình có thể làm được một việc gì đó, nhưng thay vào đó là thân
chủ quyết định ở nhà và nghiền ngẫm với ý nghĩ không thể đi làm và cuối cùng
nghĩ rằng : “mình đã làm cho mọi người gặp khó khăn. Họ sẽ rất giận mình, mình
thật yếu ớt và vô dụng” tất nhiên thân chủ sẽ cảm thấy tệ hơn, thậm chí là khó
có thể đi làm vào những ngày tiếp theo. Suy nghĩ, hành xử và cảm giác như vậy
có thể khởi xướng cho một cái vòng xoắn lẫn quẩn. Vòng xoắn lẫn quẩn này sẽ được
lặp lại ở nhiều loại vấn đề khác nhau.
Những
tiếp cận nhận thức – hành vi cho rằng những tiến trình xãy ra bên trong gọi là
“suy nghĩ” hoặc “nhận thức”, các sự kiện nhận thức có thể dàn xếp sự thay đổi
hành vi. Theo giả thuyết dàn xếp của nhận thức thì “ nhận thức phải thay đổi
hành vi”, do đó những thay đổi hành vi có thể được sử dụng như một bản liệt kê
một cách không trực tiếp về những thay đổi nhận thức. Mặc dù Liệu pháp nhận thức
– hành vi nhằm vào cả hai lĩnh vực nhận
thức và hành vi để làm thay đổi mục tiêu ban đầu, tuy nhiên có một số kiểu thay
đổi lại không phải là liệu pháp này. Một ví dụ điển hình như, nhà trị liệu dùng
nguyên lý điều kiện kinh điển để điều trị hành vi tự hủy hoại đối với đối tượng
và trẻ tự kỷ thì thực ra đây là Liệu pháp hành vi. Và trên thực tế, khi áp dụng
mô hình kích thích đáp ứng không phải là Liệu pháp nhận thức - hành vi. Khi ta có thể chứng minh được có sự
dàn xếp, hóa giải của nhận thức là một phần quan trọng trong kế hoạch trị liệu
thì được gọi là Liệu pháp nhận thức – hành vi.
1.3 Những liệu pháp nhận thức
hành vi hiện hành:
Có
ba loại liệu pháp nhận thức nhận thức – hành vi chủ yếu, mỗi loại có sự khác
nhau về những mục tiêu thay đổi. Ba loại liệu pháp đó bao gồm:
Tái cấu trúc nhận thức
|
Kỹ năng chống đỡ
|
Liệu pháp giải quyết vấn đề
|
Giải quyết các rối loạn sinh ra từ bên trong
bản thân thân chủ, tái cấu trúc những suy nghĩ thích hợp, đánh giá điều gì đã
bị bóp méo, cách thức mà nó gia cố, kiểu mẩu đang được biểu thị bản thân là rất
quan trọng. Mục tiêu đặc biệt cho mỗi dạng bóp méo đó được thành lập, chọn kỹ
thuật tiếp cận hợp lý, thiết lập mối liên kết, mục tiêu cụ thể.
|
Tập trung vào việc nhận ra và phát triển các
kỹ năng chống đỡ mà thân chủ còn hạn chế trong vệc chống đỡ các tình huống
stress đa dạng: kỹ năng từ chối, kỹ năng quản lý cảm xúc, kỹ năng thiết lập mối
quan hệ…
|
Đặc trưng cho sự kết hợp giứa kỹ thuật tái cấu
trúc nhận thức và các quá trình rèn luyện các kỹ năng chống đỡ. Nhấn mạnh vào
việc hình thành và phát triển các chiến lược chung cho giải quyết vấn đề cá
nhân: thay đổi cách thức có hại, các cách thức đó có thể tăng cường ảnh hưởng
của các sự kiện âm tính, sử dụng chiến lược để giảm tác động xấu. Nhấn mạnh
vào tầm quan trọng mối quan hệ trị liệu trong việc đặt kế hoạch điều trị.
|
Các
liệu pháp nhận thức - hành vi là một sự lai ghép về các chiến lược hành vi và
tiến trình nhận thức với mục tiêu là thành công trong sự thay đổi nhận thức và
hành vi, vì vậy mà CBT thể hiện một cách đa dạng những nguyên lý và những quy
trình trị liệu. Sự đa dạng trong phát triển và thực hành các tiếp cận nhận thứ
- hành vi, một phần có thể giải thích là do những định hướng lý thuyết khác
nhau của người sáng lập ra các chiến lược can thiệp . Những Liệu pháp nhận thức
– hành vi được hình thành và phát triển :
l Liệu pháp Hành vi Cảm
xúc Thuần lý (Rational Emotive Behavior Therapy).
l Liệu pháp nhận thức
(Cognitive Therapy).
l Rèn luyện tự hướng dẫn
(Self- Instructional Training).
l Tái cấu trúc thuần lý
có hệ thống (Systematic Rational Restructuring).
l Rèn luyện Quản lý Lo
âu (Anxiety Management Training).
l Rèn luyện phòng Stress
(Stress Inoculation Training).
l Liệu pháp Giải quyết Vấn
đề (Problem – Solving Therapy).
l Liệu pháp Tự kiểm soát
(Self-Control Therapy).
l Liệu pháp tâm lý Cấu
trúc và theo xu hướng Tạo dựng (Structural and Constructivist Psychotherapy).
Hai liệu
pháp được ứng dụng nhiều là Liệu pháp hành vi cảm xúc thuần lý và Liệu pháp nhận
thức.
1.4 Kỹ
thuật trong liệu pháp nhận thức hành vi:
Nhà liệu pháp dùng các kỹ thuật
khác nhau để làm bộc lộ và kiểm tra các ý nghĩ và làm thay đổi hành vi của bệnh
nhân.
1.4.1
Các kỹ thuật nhận thức:
Với mục đích là làm bộc lộ và kiểm
tra ý nghĩ, thay đổi hành vi của thân chủ. Bao gồm 4 quá trình :
·
Đầu tiên
là nhận diện các tư duy tự động bao gồm
các niềm tin không hợp lý (Identifying irrational beliefs), Nhà trị liệu phải
cho họ thấy rằng cảm xúc của họ (hay còn gọi là hậu quả cảm xúc) không phải do
người khác gây ra hoặc các nguồn lực bên ngoài (sự kiện kích hoạt), giúp thân
chủ hiểu rằng chính cách mà họ làm, họ cảm nhận và thể hiện, cư xử ra bên
ngoài…thông qua cách mà thân chủ nghĩ và niềm tin không hợp lý - nhận thức sai
lệch.
·
Thứ hai là kiểm chứng các tư duy tự động, nhà trị liệu hướng dẫn và giúp đỡ than chủ kiểm
chứng giá trị của các tư duy tự động, Thân chủ được hướng dẫn để sẵn sàng chất
vấn lại với những ý nghĩ của họ trước một sự kiện đau buồn hoặc gây ra những cảm
xúc khác, cách thay đổi suy luận của họ. Mục đích là khuyến khích thân chủ đưa
ra các giải thích thay thế cho các sự kiện cũng là một cách làm xói mòn các tư
duy tự động.
·
Thứ ba, nhận diện các giả định kém thích ứng. Một khi
niềm tin đã nhận diện thì khuôn mẫu biểu hiện các nguyên tắc hay các giả định
kém thích ứng đã dẫn dắt cuộc sống của thân chủ đến với thất vọng, thất bại và
cuối cùng là trầm cảm.
·
Thứ tư là kiểm chứng và thay thế giá trị của giả
định kém thích ứng. khi đã nhận
diện được các giả định kém thích ứng, Nhà trị liệu đương đầu với từng loại để
giúp thân chủ nhìn ra các sai lầm vốn có của niềm tin không hợp lý thông qua cuộc
tranh luận ý thức (cognitive
disputation) bằng cách hỏi – yêu cầu đưa ra -
giải thích bằng chứng về niềm tin bởi những câu hỏi trực tiếp; và hình
thức thứ hai được lựa chọn để đương đầu với niềm tin là dùng tranh luận tưởng tượng (imaginal
disputation), đây là kỹ thuật cho phép trí tưởng tượng của thân chủ đi ngược lại
niềm tin không hợp lý, tưởng tượng với tình huống không thoải mái và từng mức
thang bậc dễ chịu hơn, ít căng thẳng hơn , ít giận hơn…hoặc giảm hơn bất cứ điều
gì liên quan đến cảm xúc tiêu cực. Khi thân chủ có thể nói ra rằng mình có thể
tưởng tượng việc giảm dần cường độ mạnh mẻ của cảm xúc, và Nhà trị liệu sẽ hỏi
để giúp than chủ tìm ra suy nghĩ gì đã sử dụng để tạo ra sự cải thiện. Và dần
những suy nghĩ này sẽ được sử dụng trong những tình huống thật trong tương lai
đễ thay thế các suy nghĩ đã sinh ra cảm xúc tiêu cực. (Parrott, 1997). Kỹ thuật
thứ ba là tranh luận hành vi (behavioral
disputation) với mục đích là thay đổi hành vi khi các niềm tin không hợp lý,
các giả định kém thích ứng được chứng minh là sai hoàn toàn, và một niềm tin mới
đã được xuất hiện.
·
Ngoài ra
Sharf (1996) tóm tắt các kỹ thuật REBT, là
các kỹ thuật bổ sung tiếp tục thành công (Additional techniques for continuting
success) như : đương đầu với nhận xét về bản thân (coping self-statements)
nhằm gia cố các kiểu suy nghĩ hợp lý ; Ám
chỉ (Referenting) thường dùng trong cho việc khắc phục để hồi phục; các phương pháp giáo dục tâm lý
(Psychoeducational method) khuyến khích thân chủ học thêm cách để cũng cố
hành vi mới thường thông qua đọc sách; dạy người khác (teaching order) Ellis
khuyến khích thân chủ hướng dẫn và chia sẻ với càng nhiều người càng tốt cách
thức khám phá những niềm tin không hợp lý để ngăn cản chúng, với cách làm này
thân chủ có thêm việc thực hành bổ sung giúp hình thành suy nghĩ chống lại những
niềm tin không hợp lý; giải quyết vấn đề
(Problem solving)bao gồm các kỹ năng giải quyết vấn đề như lên kế hoạch, kế
hoạch dự phòng, dự đoán các vấn đề hay các trở lực, giúp thân chủ tự tin vào khả
năng của mình hơn và hạn chế các niềm tin không hợp lý; đóng vai (role playing) được thực hành trong phiên trị liệu hoặc
như một bài tập về nhà những tình huống mà thân chủ muốn cải thiện, vừa giúp
thân chủ có các kỹ năng cần thiết và thứ hai là bộc lộ cảm xúc .
1.4.2
Các kỹ thuật hành vi:
Các kỹ thuật hành vi và nhận thức
đi đôi với nhau. Kỹ thuật hành vi nhằm kiểm tra và thay đổi các nhận thức kém
thích ứng, không chính xác nhằm hướng tới mục đích chung đó là giúp thân chủ nhận
ra những niềm tin giả định và nhận thức không chính xác của bản thân, học các
chiến lược và cách thức mới để giải quyết vấn đề. Các kỹ thuật hành vi bao gồm
lên các kế hoạch hoạt động, thư giản, làm bài tập về nhà như viết nhật ký ý
nghĩ và tư duy hành vi và cảm xúc kèm
theo, diễn tập nhận thức, đóng vai. Để đơn giản và thành công thì Nhà trị liệu
chia các công việc thành các bài tập khác nhau, với mục đích chứng tỏ với thân
chủ rằng họ có khả năng thành công. Các đặc điểm chính của bài tập là:
·
Nhận diện
vấn đề.
·
Hình thành
nên một kế hoạc, dự án. Giao bài tập hay hoạt động cho thân chủ từ đơn giản đến phức tạp với mục
đích làm cho thân chủ nhận thấy một cách trực tiếp và ngay lập tức rằng họ đang
có được trải nghiệm thành công.
·
Khuyến
khích thân chủ chấp nhận bản thân, đánh giá thực tế các thành công thực sự của
họ. Nhấn mạnh sự thành công này là do nỗ lực và kỹ năng của thân chủ. Nhằm làm
giảm nghi ngờ của thân chủ, cải thiện sự tự tin vào bản thân, giảm ảnh hưởng từ
các niềm tin – nhận thức không phù hợp.
·
Nhà trị liệu cùng với thân chủ đưa ra các bài
tập mới cụ thể và phức tạp hơn.
Trong diễn tập nhận thức, thân chủ tưởng tượng một tình huống khó khăn
cùng với sự trợ giúp của nhà trị liệu, sẽ hướng dẫn từng bước trực diện và giải
quyết thành công với tình huống. việc khuyến khích thân chủ trở nên tự lực bằng
cách thực hiện các bài tập được giao hay các hành động , công việc đơn giản như
căm sóc bản thân, tự chọn giày, đi mua sắm…được gọi là những bài tập tự lực,
bên cạnh đó là bài tập đóng vai là một kỹ thuật hiệu quả trong việc rút ra các
tư duy tự động và thực hành thay thế bởi các hành vi mới thích ứng hơn. Các kỹ thuật thư giản, giúp thân chủ vượt qua
những thời điểm khó khăn như hoạt động thể thao, tiếp xúc xã hội, làm việc hay
vui chơi…
Giải cảm ứng hệ thống cũng là một kỹ thuật hành vi thường được áp dụng kềm
với kỹ thuật nhận thức, khi thân chủ tưởng tượng một tình huống hay một sự việc
mà bản thân đã trải nghiệm gây lo sợ, cùng với kỹ thuật thư giãn sẽ giúp thân
chủ đối phó với phản ứng sợ và cuối cùng loại bỏ được lo âu, mức độ sẽ tăng dần
cho đến khi tiếp xúc với thực tế, với mục đích thân chủ sẽ dần trở nên giải nhạy
cảm với các đáp ứng sợ hãi đã trải nghiệm và học cách cải thiện phản ứng, đối
phó với tình huống.
Nhà trị liệu hướng dẫn cho thân chủ các bài tập thư giản như kỹ thuật
thư giãn bằng các bài tập thở…Ngoài ra, còn có các kỹ năng khác như kỹ năng
giao tiếp, kỹ năng tự khẳng định bản thân, kỹ năng xã hội…các kỹ thuật sẽ được
thay đổi theo từng cá nhân và theo từng vấn đề.
Tài liệu tham khảo:
1.
Nguyễn Văn Thọ (2011), Thực hành trị liệu người lớn, Viện tâm
lý thực hành thành phố Hồ Chí Minh (I.P.P).
2. Nguyễn Minh Tiến, Nguyễn
Văn Khuê (không ngày tháng). Trị liệu nhận thức hành vi [trực tuyến]. Đọc từ
http:// www.tamlytrilieu.com
3.
Carlson,
N.R (1994), Physiology of behavior, Boston:
Allyn and Bacon.
4.
David S. Baldwin, Jon Birtwistle (January, 2002) An atlas of depression, University of Southampton Southampton, UK.
6.
Samuel
T.Gladding (2005), Counseling &
Theories, wake Forest University copyright by person Education, Inc., Upper
Saddle River, New Jersey 07458.
7.
Weil, A.(1997),
Self-healing, November, Watertown, MA
: thorne Communication.